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Por Dr. Arlley Nascimento
Trombofilia na gravidez é um tema que costuma gerar muitas dúvidas - principalmente entre mulheres que já tiveram trombose, perdas gestacionais, pré-eclâmpsia, restrição de crescimento fetal ou parto prematuro. Mas ter uma trombofilia não significa necessariamente que haverá uma complicação na gestação - e nem toda complicação obstétrica é causada por trombofilia.
Esse talvez seja o primeiro conceito que precisamos deixar claro.
Nos últimos anos, nosso conhecimento sobre trombofilias evoluiu bastante. Hoje sabemos que é tão importante identificar corretamente quem precisa ser investigada e tratada quanto evitar exames e tratamentos desnecessários.
Neste artigo, vou explicar o que são as trombofilias, quando devemos suspeitar delas, qual sua relação com a gravidez e a prematuridade e por que a avaliação deve ser individualizada.
O que é trombofilia?
Trombofilia é uma condição associada a uma maior predisposição para formação de coágulos sanguíneos, aumentando o risco de eventos como trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (EP). Ela pode ser hereditária, quando existe uma alteração genética ou deficiência de determinados mecanismos naturais de anticoagulação, ou adquirida, como ocorre na síndrome antifosfolípide.
Entre as principais trombofilias hereditárias estão:
• mutação do fator V Leiden;
• mutação G20210A do gene da protrombina;
• deficiência de antitrombina;
• deficiência de proteína C;
• deficiência de proteína S.
Entre as adquiridas, merece destaque especial na obstetrícia a síndrome antifosfolípide (SAF).
É importante diferenciar trombofilia de outros fatores que também aumentam o risco de trombose, como obesidade, tabagismo, imobilização prolongada, cirurgias, idade materna avançada, algumas doenças clínicas e determinados tratamentos hormonais.
Por que a gravidez aumenta o risco de trombose?
A própria gravidez produz modificações fisiológicas no sistema de coagulação. O organismo materno se prepara para reduzir a perda de sangue no parto, criando um estado naturalmente mais favorável à coagulação. Além disso, alterações hormonais, redução do fluxo venoso nos membros inferiores e compressão de grandes vasos pelo útero contribuem para aumentar o risco.
Por isso, gravidez e puerpério são períodos particularmente importantes para avaliação de risco de tromboembolismo venoso.
Esse risco não termina no nascimento do bebê. O período pós-parto também merece atenção especial, pois apresenta um risco até mesmo maior do que o período gestacional para trombose.
Trombofilia pode causar aborto?
Durante muito tempo, diferentes trombofilias foram associadas de maneira quase automática a abortamentos recorrentes. Hoje sabemos que a relação é muito mais complexa. A condição com associação obstétrica mais bem estabelecida é a síndrome antifosfolípide, que pode estar relacionada a perdas gestacionais e outras complicações específicas no período gestacional, como pré-eclâmpsia e restrição de crescimento fetal.
Já para muitas trombofilias hereditárias, a associação com abortamento recorrente é menos consistente e não justifica investigar indiscriminadamente todas as mulheres que sofreram uma perda.
Por isso, diante de abortamento de repetição, a investigação precisa ser ampla e individualizada. Esse é um ponto que considero fundamental na minha prática: não podemos transformar trombofilia na explicação automática para toda perda gestacional.
Existem outros fatores de risco como genéticos, anatômicos, endócrino-metabólicos, imunológicos e outras condições que também precisam ser considerados de acordo com a história de cada paciente.
Trombofilia pode causar pré-eclâmpsia ou restrição de crescimento fetal?
Algumas trombofilias foram associadas em estudos observacionais a complicações relacionadas à placenta, incluindo:
• pré-eclâmpsia;
• restrição de crescimento fetal;
• descolamento prematuro de placenta;
• óbito fetal;
• parto prematuro.
Mas associação não significa necessariamente causalidade. Esse detalhe muda completamente a forma como devemos conduzir essas pacientes.
Ter uma determinada variante genética não significa que aquela alteração seja a responsável pela complicação obstétrica e, principalmente, não significa que toda paciente deva receber anticoagulante.
Quando uma mulher apresenta histórico de pré-eclâmpsia precoce, restrição de crescimento fetal grave, óbito fetal ou outras complicações placentárias, considero fundamental reconstruir toda a história clínica e obstétrica e avaliar os diferentes fatores envolvidos e a trombofilia será apenas um desses fatores de risco.
É justamente aqui que entra uma abordagem materno-fetal voltada não apenas para tratar a complicação quando ela aparece, mas para identificar riscos antes que ela aconteça.
Qual a relação entre trombofilia e prematuridade?
A trombofilia não deve ser interpretada como uma causa universal de parto prematuro. Em determinadas situações, porém, uma paciente pode apresentar condições maternas ou placentárias que levem à necessidade de antecipação do nascimento.
Imagine, por exemplo, uma gestação que evolua com insuficiência placentária importante, pré-eclâmpsia grave ou restrição significativa do crescimento fetal. Dependendo da gravidade e da idade gestacional, pode ser necessário antecipar o parto para proteger a mãe, o bebê ou ambos.
Portanto, a relação entre trombofilia e prematuridade, quando existente, pode ocorrer dentro de um cenário clínico muito mais amplo e de forma indireta.
Toda gestante deve fazer exames para trombofilia?
Não. Esse é outro conceito que mudou muito nos últimos anos. A investigação indiscriminada pode encontrar alterações que não necessariamente possuem significado clínico e gerar ansiedade, diagnósticos equivocados e tratamentos desnecessários.
A indicação dos exames deve considerar principalmente a história pessoal, familiar e obstétrica da paciente.
Situações que podem justificar avaliação especializada incluem, dependendo do contexto:
• história pessoal de trombose;
• determinados tipos de trombose associados à gravidez ou hormônios;
• história familiar relevante de tromboembolismo;
• suspeita clínica de síndrome antifosfolípide;
• perdas gestacionais recorrentes em situações nas quais a investigação para SAF esteja indicada;
• presença de outros fatores importantes de risco trombótico.
O mais importante é entender que não existe um “painel universal de trombofilia” que todas as mulheres deveriam realizar.
E o MTHFR? É trombofilia?
Esse é um dos pontos que mais gera confusão.
As variantes comuns do gene MTHFR, isoladamente, não devem ser interpretadas como trombofilia hereditária da mesma maneira que fator V Leiden, mutação da protrombina ou deficiências de anticoagulantes naturais.
Encontrar uma variante de MTHFR em um exame genético não significa automaticamente que a paciente tenha maior risco de trombose e muito menos que precise utilizar anticoagulante durante a gravidez.
A interpretação deve considerar o contexto metabólico e clínico da paciente, e não simplesmente a presença da variante genética, pois essa sinaliza para um maior risco de baixa metabolização do folato (vitamina B9) no nosso organismo e isso levar ao aumento de uma substância chamada homocisteína. Esse aumento de homocisteína que é responsável pelo aumento do risco de complicações como abortamentos, pré-eclâmpsia e restrição de crescimento fetal.
Por isso , esse cuidado evita um problema que vejo com frequência: mulheres recebendo o diagnóstico de “trombofilia” apenas porque descobriram uma variante de MTHFR.
Quem tem trombofilia precisa usar heparina durante a gravidez?
Não necessariamente. Esse é outro mito importante.
A indicação de anticoagulação durante a gravidez depende de diversos fatores, entre eles:
• tipo de trombofilia;
• risco associado àquela condição;
• história prévia de trombose;
• circunstâncias em que ocorreu a trombose;
• história familiar;
• presença de síndrome antifosfolípide;
• outros fatores maternos de risco;
• momento da gestação e puerpério.
Existem situações de maior risco nas quais a profilaxia anticoagulante pode ser claramente indicada. Em outras, apenas acompanhamento pode ser recomendado.
Quando a anticoagulação é necessária durante a gestação, as heparinas de baixo peso molecular ocupam papel importante na prática obstétrica. Mas anticoagulante não deve ser utilizado simplesmente porque “mal não vai fazer”. Toda intervenção possui riscos, benefícios e indicação específica.
E o AAS? Toda paciente com trombofilia precisa usar?
Também não.
O ácido acetilsalicílico em baixa dose possui indicações obstétricas específicas, especialmente dentro das estratégias de prevenção da pré-eclâmpsia em pacientes selecionadas.
Na síndrome antifosfolípide obstétrica, por exemplo, estratégias envolvendo AAS e anticoagulação devem fazer parte do tratamento de acordo com o quadro clínico.
Mas isso é diferente de prescrever AAS para qualquer alteração encontrada em um painel laboratorial.
O tratamento precisa ser direcionado ao risco real daquela paciente.
Trombofilia e anticoncepcional: existe risco?
Sim, e esse é um assunto que merece atenção. Métodos contraceptivos hormonais combinados contêm um componente estrogênico e podem aumentar o risco de tromboembolismo venoso.
Por isso, mulheres com trombofilia conhecida ou determinados antecedentes de trombose precisam de avaliação específica antes da escolha do método contraceptivo. Isso não significa, porém, que toda mulher precise realizar um painel de trombofilias antes de começar anticoncepcional.
O primeiro passo é uma boa avaliação clínica, incluindo história pessoal e familiar de trombose e outros fatores de risco. Quando existe uma trombofilia conhecida, métodos contendo estrogênio podem ser contraindicados, enquanto outras opções contraceptivas apresentam perfis de risco diferentes. A escolha deve ser individualizada com o ginecologista.
Quais são os sinais de alerta para trombose?
Durante a gravidez e o puerpério, alguns sintomas exigem avaliação médica rápida.
Entre eles:
• inchaço importante, especialmente quando predominante em uma perna;
• dor em membro inferior sem explicação clara;
• vermelhidão ou alteração de temperatura do membro;
• falta de ar súbita;
• dor no peito;
• palpitações ou mal-estar importante associado a sintomas respiratórios.
Esses sintomas não confirmam trombose, mas precisam ser avaliados rapidamente porque tromboembolismo pulmonar pode ser uma condição grave.
Tenho trombofilia e quero engravidar. O que devo fazer?
O melhor momento para construir uma gestação segura começa, sempre que possível, antes do teste positivo.
Na consulta pré-concepcional, podemos avaliar:
1. qual trombofilia realmente está presente;
2. se o diagnóstico anterior está correto;
3. história pessoal de trombose;
4. histórico familiar;
5. histórico das gestações anteriores;
6. presença de outros fatores de risco;
7. necessidade ou não de medicação;
8. estratégia de acompanhamento durante a gravidez;
9. planejamento do parto;
10. prevenção de trombose durante o puerpério.
Isso permite substituir uma abordagem baseada no medo por uma estratégia baseada em risco.
Trombofilia não deve ser analisada isoladamente Esse talvez seja o ponto mais importante deste artigo.
Na Medicina Materno-Fetal, não devemos olhar apenas para um exame alterado. Precisamos olhar para a paciente inteira.
Uma mulher com histórico de perda gestacional, pré-eclâmpsia, restrição de crescimento fetal ou prematuridade precisa ter sua história reconstruída para que possamos compreender quais fatores realmente contribuíram para aquele desfecho.
É exatamente esse princípio que aplico no que chamo de Nova Medicina Materno-Fetal: sair de uma medicina predominantemente reativa, que espera a complicação aparecer, para uma assistência baseada em investigação, estratificação de risco, prevenção, individualização e acompanhamento direcionado.
O objetivo não é solicitar mais exames ou utilizar mais medicamentos. É utilizar a estratégia certa para a paciente certa, no momento certo.
Diagnóstico correto antes de tratamento
Receber o diagnóstico de trombofilia pode gerar medo, principalmente em quem já passou por uma perda gestacional ou complicação grave. Mas o diagnóstico não deve ser uma sentença. E também não deve se transformar automaticamente em anticoagulação.
Hoje conseguimos estratificar melhor os riscos, identificar quem realmente pode se beneficiar de prevenção e acompanhar de maneira mais direcionada as pacientes de maior risco. Por isso, se você já teve trombose, perdas gestacionais recorrentes, pré-eclâmpsia precoce, restrição de crescimento fetal grave, óbito fetal ou parto prematuro associado a complicações maternas ou placentárias, procure uma avaliação individualizada, preferencialmente ainda antes de uma nova gestação.
Na Medicina Materno-Fetal, o melhor momento para agir é antes que a complicação aconteça.
